藥學筆記| 【Romosozumab】骨鬆針劑 

什麼是骨質疏鬆？(What)

簡而言之，就是骨骼密度、強度、品質下降。而當骨骼負荷過大或跌倒，有骨質疏鬆的患者較容易造成骨折。而骨骼的變化是來自骨細胞—造骨細胞與蝕骨細胞作用的不平衡所造成。

那又何謂造骨細胞與蝕骨細胞？

造骨 細胞	促進骨質生成。 ———————— 造骨細胞功能過強→「骨硬化症」骨質無法汰舊換新，亦會造成骨折。骨髓密度過高以致於造血功能出問題，容易有免疫或感染相關問題。骨空隙小以致於神經受到壓迫，可能影響腦力、聽力。
破骨/ 蝕骨 細胞	負責骨質吸收。分解骨組織，使鈣從骨骼釋放到血液中。 ———————— 蝕骨細胞功能過強→「骨質疏鬆症」

如何評估骨質疏鬆？(How)

骨鬆常用準則分為T score 與 Z score —

	T score	意義
Osteopenia 骨質缺乏	-1~-2.5	低於年輕參考族群 1~2.5個標準差
Osteoporosis 骨質疏鬆	≤-2.5	低於年輕參考族群 超過2.5個標準差

Z score	意義
≤ -2	低於同齡族群骨密度預期
> -2	符合同齡族群骨密度預期

骨質疏鬆風險有哪些？(Risk factor)

骨質疏鬆如何治療？

• 補充原料 — 鈣、維生素D

	鈣（Calcium）	維生素D（Vitamin D）
用途	增加骨質的原料	促進鈣質吸收的重要元素
補充	飲食攝取	大部分靠曬太陽合成；少部分為飲食攝取
攝取量	特殊族群： 51-70 歲男性：1000毫克/天 大於71歲男性、停經後女性： 1200毫克/天	極少曬太陽，藉飲食攝取建議量： 1-70 歲：600單位/天(15微克/天) > 70 歲：800單位/天(20微克/天)
注意事項	為了獲得最佳吸收，鈣補充劑每劑不應超過 500-600 毫克。如果需要每天補充 > 600 毫克的鈣，則應分次服用。(Saturable Absorption) 檸檬酸鈣適合：胃酸缺乏、碳酸鈣便秘或脹氣、服用PPI或H2 blocker、患腎結石的風險的族群	上限：成人：4,000 單位/天（100微克/天）

• 抑制骨質吸收與促進骨質生成的藥物

抑制骨質吸收	促進骨質生成
賀爾蒙治療 Bisphosphonates (第一線用藥) Denosumab	Teriparatide Romosozumab

雙磷酸鹽類(Bisphosphonates)作為第一線原因？

目前CP值較高(已被使用一段時間，從大量研究中足以了解其療效和安全性，也不會太貴)

機轉/作用方式：使蝕骨細胞凋亡，以抑制骨質吸收。

副作用：胃腸不適、急性期反應(72小時內發生肌肉痛、關節痛、發燒)、藥物相關頜(ㄏㄜˊ)骨壞死

注意事項：

• 腎功能不全（所有雙膦酸鹽都會影響腎功能）
  肌酐清除率≤35 mL/min，禁用Alendronate 和 Zoledronic acid
  肌酐清除率≤30 mL/min，禁用Risedronate 和 Ibandronate 
• 早上空腹服用，服用後保持直立 > 30 分鐘
  （不宜用在賁門遲緩、食道狹窄、或需臥床病人）
• Drug holiday：多治療不會產生更多好處，然而會增加副作用發生率。
  National Osteoporosis Guideline Group(NOGG)建議治療3~5年
  3 年 : Zoledronic acid
  5 年：Alendronate, Ibandronate, Risedronate

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前面都是複習，終於要進入重點了…(汗

而對於有極高骨折風險族群（例如：T score<-3.0，且近期有骨折），或不能耐受口服或靜脈注射雙膦酸鹽的不太嚴重的骨質疏鬆症患者，醫師可能會建議用促進骨質生成的藥物。

促進骨質生成的藥物有哪些？（以下介紹常見的兩種）

Romosozumab 

• 機轉：Sclerostin（硬化蛋白）的作用為抑制骨生成。而Romosozumab會與Sclerostin結合，並抑制其作用，因此可以促進骨生成。
• 頻次：每月210mg，皮下注射
• 副作用：低血鈣、顎骨壞死、心肌梗塞、中風
• 注意事項：
  骨質生成效果在治療一年後衰減，因此，EVENITY 治療時間不應超過一年。如果病人仍需持續接受骨質疏鬆治療，應考慮使用抗骨質再吸收藥物 (anti-resorptive agent)

Teriparatide

• 機轉：副甲狀腺素類似物，作用為促進骨質生成
• 頻次：每天20微克，皮下注射
• 副作用：姿勢性低血壓、高血鈣（與副甲狀腺作用類似）、血中尿酸增加、肌肉痙攣（抽筋）
• 注意事項：
  治療 2 年以上的安全性及療效尚未評估。因此，不建議使用此藥超過 2 年。
  動物實驗中有造成骨肉瘤，若有家族史，不建議使用此藥。

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用一篇NEJM的研究來讓大家更加認識Romosozumab……

Romosozumab in Postmenopausal Women with Low Bone Mineral Density

(Romosozumab用於骨密度低的停經後婦女)

方法：419位介於55~85歲的停經後婦女，隨機分配執行Romosozumab不同劑量(70, 140, 210mg)、頻次(每個月、每三個月)的皮下注射，對照組為皮下注射安慰劑、口服雙磷酸鹽類(Alendronate 每週 70mg)、皮下注射Teriparatide(每天 20微克)。以12個月後腰椎BMD(bone mineral density)的變化為主要觀察結果。

結果：

小結：相較於其他組，Romosozumab對於12個月後骨密度的變化幅度更加顯著。

小結：不論是3, 6, 12個月後的結果，每個月施打皮下注射210毫克的Romosozumab，變化最為顯著。

小結：

• Romosozumab於不同劑量、頻次，發生副作用的人數並無顯著相關。
• 嚴重副作用於Alendronate、Teriparatide、Romosozumab 每月210mg 各組間並沒有顯著差異。

總結：

1. 骨質疏鬆是每個人都可能會面臨的問題，日常補充鈣與維生素是必須的。
2. 雙磷酸鹽類是補充原料外的第一線藥物，CP值較高。
3. Romosozumab建議用法為：每個月皮下注射210毫克。
4. 促進骨合成的Romosozumab雖然有效，副作用也不大，然而只建議治療一年，因療效為逐漸衰減，而副作用發生機率會提高。

參考資料：

• Romosozumab 、teriparatide仿單、Dynamed、
• Osteoblast-Osteoclast Interactions – PMC
• 骨質石化症，大理石寶寶  ( Osteopetrosis )
• McClung, M. R., et al. (2014). “Romosozumab in Postmenopausal Women with Low Bone Mineral Density.” New England Journal of Medicine 370(5): 412-420.

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