經過認真統計才知道，原來心血管疾病國考這麼多，光這10題都在考心血管疾病與抗凝血藥物。對我而言，「心律不整」的主題最難掌握，除了藥物特性不好記之外，疾病狀態也難以分辨。對藥學系來說，應該都是非常頭痛的主題吧！
這次最後一題有附上2022年台灣高血壓指引的連結，想更新的大家，記得去下載哦～
| 21.下列何者不適合用於治療結構型心臟病(structural heart disease，如左心室肥大，心肌梗塞或心衰竭)病人的心律不整? A.carvedilol B.digoxin C.propafenone D.verapamil |
| 正解：C 題型/概念：心律不整 難易度：⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️ |
- Class I：對有結構性心臟病或左心室功能不全的病人易造成proarrhythmia (藥物致心律不整)。尤其Class IC需避免用於心室功能不全，因會造成negative inotropic effect (負向強心)。
- Class II：雖不會造成proarrhythmia，但可能造成bradycardia。
- Class III：延長去極化作用，可能增加TdP與心室心跳過速的風險。
Ref: Uptodate—Arrhythmia management for the primary care clinician
| 22.下列何者會導致dabigatran血中濃度提高? (1) dronedarone (2) ketoconazole (3) phenytoin (4) rifampin (5) verapamil A.124 B.125 C.134 D.235 |
| 正解：B 題型/概念：交互作用—藥物動力學 難易度：⭐️ |
Dabigatran為P-gp substrate
解題技巧：DDI記少的，CYP3A4, p-gp inducer都較inhibitor少非常多，且還有共同的藥物，根本CP值超高。快記！快記！
| CYP3A4 strong inducer |
| Carbamazepine, Phenobarbital Rifampin (rifampicin) Phenytoin, Fosphenytoin (CPR+phenytoin) Primidone(可以代謝成phenobarbital 及phenylethylmalonamide的抗癲癇藥) Apalutamide, Enzalutamide（雄性素受體抑制劑） Lumacaftor (治療遺傳性CFTR基因突變的兒童囊性纖維化) Mitotane (治療腎上腺皮質癌，以不破壞細胞的方式抑制腎上腺) |
| P-gp inducer |
| Carbamazepine Rifampin (rifampicin) Phenytoin, Fosphenytoin (CR+phenytoin) Apalutamide（雄性素受體抑制劑） St. John’s wort, Green tea (Camellia sinensis) Lorlatinib(治療ALK(+)的NSCLC) |
根據以上，可推測(B) 1,2,5 為答案。
Ref:
Uptodate—Cytochrome P450 3A (including 3A4) inhibitors and inducers
Uptodate—Inhibitors and inducers of P-glycoprotein (P-gp) drug efflux pump (P-gp multidrug resistance transporter)
| 23.下列那些藥品會增加digoxin的血中濃度? (1) amiodarone (2) amlodipine (3) diltiazem (4) metoprolol (5) verapamil A.135 B.124 C.235 D.345 |
| 正解：A 題型/概念：交互作用—藥物動力學 難易度：⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️ |
| DDI 藥物 | 嚴重性/證據力 作用機制 | 作法 |
|---|---|---|
| Amiodarone | Major/Excellent 抑制p-gp (影響PK) | IV or IM digoxin：劑量應降低15% to 30% PO digoxin：劑量應降低30% to 50% |
| Amlodipine | Major/Fair 加成digoxin對AV node傳導變慢的作用，增加心搏過緩、心臟傳導阻滯風險 (影響PD) | 小心監測心律(HR)，適時降低劑量或停用 |
| Diltiazem | Major/Good 抑制清除率； 加成digoxin對AV node傳導變慢的作用 (影響PK) | PO digoxin：劑量應降低15% to 30% |
| Metoprolol | Moderate/Good Beta blocker會加成digoxin對AV node傳導變慢的作用 (影響PD) | 小心監測心律(HR)，適時降低劑量或停用 |
| Verapamil | Major/Excellent 抑制腎臟清除率 (影響PK) | IV or IM digoxin：劑量應降低15% to 30% PO digoxin：劑量應降低30% to 50% |
Ref: Micromedex—DDI
| 24. 60歲男性，有心房纖維顫動(atrial fibrillation)、高血壓與缺血性中風病史，肝腎功能正常。病人的 CHA2DS2-VASc值為: A.3 B.4 C.5 D.6 |
| 正解：A 題型/概念：心血管疾病—中風 難易度：⭐️⭐️ |
| CHA2DS2-VASc | Score |
|---|---|
| Congestive heart failure | 1 |
| Hypertension | 1 |
| Age ≥75 years | 2 |
| Diabetes mellitus | 1 |
| Stroke/TIA(transient ischemic attack)/TE(thromboembolism) | 2 |
| Vascular disease (prior MI, PAD(peripheral artery disease), or aortic plaque) | 1 |
| Age 65 to 74 years | 1 |
| Sex category (ie, female sex) | 1 |
| Maximum score | 9 |
題目為：「60歲(+0)男性(+0)，有心房纖維顫動（atrial fibrillation）、高血壓(+1)與缺血性中風(+2)病史，肝腎功能正常」→故分數為3，選(A)
| 25.承上題，下列何者是預防心房纖維顫動引起中風的首選? A.aspirin 100 mg QD B.aspirin 100 mg QD + clopidogrel 75 mg QD C.dabigatran 110 mg BID D.rivaroxaban 15 mg BID |
| 正解：C 題型/概念：心血管疾病—中風 難易度：⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️ |
建議使用：NOACs優於warfarin，除非因與其他用藥有交互作用、有機械瓣膜、二尖瓣閉鎖不全等因素。
Ref: Micromedex—Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban, Edoxaban
Uptodate—Atrial fibrillation in adults: Use of oral anticoagulants
| 26.根據實證，下列何者在急性冠心症(ACS)的治療上不具有角色? A. ACE inhibitors B. aspirin C. quinidine D. heparin |
| 正解：C 題型/概念：心血管疾病—ACS 難易度：⭐️⭐️ |
- NSTEMI急性期應給予：
[防止缺血、止痛] oxygen, NTG, morphine, beta blocker, statin
[抗血小板凝集] aspirin與clopidogrel
[抗凝血藥]需執行侵入手術的48小時內，需給予UFH(unfractionated heparin) - ACEI的作用為在心肌細胞受損後，降低心室重塑，降低死亡率
| 27.下列何者用於急性心肌梗塞(AMI)病人之心室性心律不整時，不會增加死亡率? A.amiodarone B.encainide C.flecainide D.moricizine |
| 正解：A 題型/概念：心律不整 難易度：⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️ |
梗塞後，並不會給予抗心律不整藥物作為預防。尤其是class IC 梗塞後給予會增加死亡率。Lidocaine也是，不會顯著增加益處，甚至可能會帶來壞處。然而，Amiodarone並不會增加死亡率，但也不建議預防性投與。
B.encainide、C.flecainide、D.moricizine → class IC
Ref: Uptodate—Ventricular arrhythmias during acute myocardial infarction: Prevention and treatment
| 28.Clopidogrel與下列何項藥品的交互作用證據最明確? A.rabeprazole B.lansoprazole C.omeprazole D.pantoprazole |
| 正解：C 題型/概念：交互作用—藥物動力學 難易度：⭐️ |
Clopidogrel—CYP2C19—Omeprazole 送分題…
Clopidogrel：透過CYP2C19才能發揮作用
Omeprazole：CYP2C19抑制劑
因此，併用時會降低Clopidogrel抗凝血效果
(這不會的話，可以考慮準備下一次考試了…亂恐嚇XD快背～～)
| 29.有關口服P2Y12 inhibitors之敘述，下列何者正確? A.clopidogrel的onset of action最快 B.ticagrelor的作用duration最長 C.有中風病史的病人最好選用clopidogrel D.prasugrel最可能受到CYP2C19抑制劑影響而降低效果 |
| 正解：C 題型/概念：抗凝血藥 難易度：⭐️⭐️⭐️ |
Ref: [臨床藥學] 抗血小板藥品完全攻略比較表- NEJS
(A) clopidogrel的onset of action最快 （慢）
(B) ticagrelor的作用duration最長。 （prasugrel）
(C) 有中風病史的病人最好選用clopidogrel
長期作為次級預防缺血性中風最佳的抗凝血藥是aspirin, clopidogrel, dipyridamole。（以上皆可，但仍有研究有之間的比較）「單用clopidogrel 75mg QD」優於「併用aspirin 20mg與dipyridamole 200mg BID」優於「單用aspirin」。會較常看到使用aspirin主要是因為取得方便且花費便宜。
Ref:Uptodate—Long-term antithrombotic therapy for the secondary prevention of ischemic stroke
(D) prasugrel最可能受到CYP2C19抑制劑影響而降低效果（CYP3A4, 2B6）
代謝主要與CYP3A4, 2B6有關
Ref: Micromedex—prasugrel
| 30. 50歲非裔美國人因高血壓就醫，下列何者是最有效的單一治療藥品? A.furosemide B.atenolol C.telmisartan D.indapamide |
| 正解：D 題型/概念： 難易度：⭐️ |
來自非洲的人口建議使用(thiazide類+ CCB) or (CCB + ARB)
Ref: 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines
2022 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology and the Taiwan Hypertension Society for the Management of Hypertension
（2022年台灣高血壓指引❗️❗️❗️✨✨）
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